Исследование «Микробное загрязнение молока, полученного через Интернет» и его критика

Предваряющий комментарий: различия между онлайн продажей молока и безвозмездным молочным обменом в пиринговых сетях

В исследовании «Микробное загрязнение молока, полученного через интернет» Кейм и коллеги попытались «документировать потенциальные инфекционные риски обмена грудным молоком через Интернет». Они измерили бактериальное загрязнение грудного молока, купленного онлайн, и обнаружили, что в большинстве образцов содержатся высокие титры бактерий. Это исследование поднимает важные вопросы потенциального вреда молочного обмена; однако, распространимость этого исследования на все случаи обмена ограничена.

Исследователей сдерживали этические и методологические ограничения. Молоко могло быть получено только через сайты, которые разрешали анонимный обмен. Авторы не предоставляли продавцам никакой информации относительно того зачем им нужно молоко, общались только по электронной почте и исключили из исследования тех продавцов, которые интересовались принимающими детьми. Молоко было собрано в арендованном почтовом ящике. Продавцам не было выдано никаких инструкций по пересылке. Все это – анонимная покупка, никаких вопросов, пересылка без каких-либо инструкций – означает, что метод исследователей вряд ли может отражать реальность в плане покупки родителями молока.

Во-первых, авторы используют только те сайты обмена молоком, где можно купить молоко. Хорошо известно, что плата повышает уровень рисков при донорстве органов, то же самое может относиться к молоку. Поэтому подавляющее большинство родителей – 96% в одном исследовании – отказываются приобретать молоко через такие сайты и переходят на те, где разрешено только безвозмездное донорство.

Во-вторых, по цели – авторы не опрашивали продавцов молока, чтобы минимизировать риски, что родители обычно делают. Принимающие семьи прорабатывают множество вариантов, в том числе задают вопросы донору относительно его здоровья, принимаемых медикаментов, цели донорства, наличия медицинской документации и стараются познакомиться с донором до передачи молока. Понимание донорской мотивации и развитие дружеских отношений были названы определяющими. Родители так же обычно отсеивают доноров, не прошедших обследование. Кейм и коллеги, наоборот, не стали проверять какие-либо обследования и исключили всех, кто проявлял какой-либо интерес к принимающему ребенку. Такое отсутствие интереса для родителей стало бы «красным флажком», что значит – в исследование попали те доноры, которые в реальной жизни вряд ли смогли бы отдать свое молоко.

Наконец, сайты с безвозмездным обменом приветствуют личную передачу молока, т.е. являются местными. В другом исследовании 138 доноров (не опубликовано, методы известны) менее 10% молока было отправлено по почте. Однако все образцы молока в исследовании Кейм и коллег были отправлены по почте, что увеличило риск роста бактерий.

Результаты данного исследования, таким образом, являют собой худший сценарий молочного обмена. Когда человеческое молоко получают от анонимных, необследованных доноров за деньги и через Интернет, а потом пересылают на большие расстояния – риск бактериального загрязнения высок. [выделение редакции]

Эти результаты подчеркивают необходимость дальнейших исследований в области сцеживания и хранения молока. Большинство кормящих женщин сцеживаются. Однако доказательная база для безопасного сцеживания и хранения ограничена, мы мало знаем о знаниях и соблюдении руководящих принципов для безопасного сцеживания. Нужно исследование, которое оценит безопасность безвозмездного обмена молоком через пиринговые сети, как это обычно делается родителями, ищущими молоко для своих детей. Дальнейшие исследования необходимы и для определения границы размножения бактерий в молоке, за пределами которой молоко может повлиять на здоровье младенца.

Источники:

1. Wylie B. Which methods of donor recruitment give the safest donors? Malays J Pathol. 1993;15(2):99-103

2. Keim SA, McNamara KA, Jayadeva CM, Braun AC, Dillon CE, Geraghty SR. Breast milk sharing via the Internet: The practice and health and safety considerations. Matern Child Health J. 2013;doi:10.1007/s10995-013- 1387-6

3. Gribble K. Perception and management of risk in Internet-based peer-to-peer milk-sharing. Early Child Dev Care. 2013;184(1):84-98

4. Gribble K. Peer-to-peer milk donors' and recipients' experiences and perceptions of donor milk banks. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 2013;42(4):451-461

5. Labiner-Wolfe J, Fein SB, Shealy KR, Wang C. Prevalence of breast milk expression and associated factors. Pediatrics. 2008;122 Suppl 2:S63- 68

3 января 2014

ЭлисонМ. Стьюб, КарлинД. Гриббл

Источник: http://pediatrics.aappublications.org/content/132/5/e1227.comments

 

Краткое содержание исследования «Микробное загрязнение молока, полученного через Интернет»

Цель: определить количественное отношение загрязнения микробами молока, приобретенного через сеть Интернет, и использовать его как индикатор риска заболеваний у детей, получающих это молоко.

Методы: исследование образцов человеческого молока, приобретенных через популярный в США сайт обмена донорским молоком (2012). Были организованы контакты с частными лицами с целью приобрести молоко с пересылкой почтой на специально арендованный почтовый ящик в Огайо.  Образцы молока из Интернета (101 шт) были сравнены с непастеризованными образцами молока из молочного банка (20 шт).

Результаты: большинство (74%) образцов молока из Интернета были колонизированы грамотрицательными бактериями или имели >104 колониеобразующих единиц аэробных бактерий в 1 мл. Эти образцы в среднем содержали больше аэробных, грамотрицательных, колиформных бактерий и бактерий рода стафилококков, чем образцы  из молочного банка. Рост большинства бактерий был тем активнее, чем дольше транспортировался образец. В то же время чем больше времени прошло с момента сцеживания, тем меньше бактерий оставалось в молоке. Ни в одном образце не был обнаружен ВИЧ; 21% образцов из Интернета имели ЦМВ.

Заключение: человеческое молоко, приобретенное через Интернет, продемонстрировало максимальный рост бактериальной флоры и частое загрязнение патогенными бактериями, что отражает слабую грамотность в вопросах сбора, хранения и пересылки молока. Младенцы, получающие это молоко, находятся в зоне риска по негативным последствиям, особенно это касается недоношенных детей и детей с различными нарушениями здоровья. Расширение использования услуг по поддержке кормления может помочь  преодолеть разрыв между теми, кто хочет кормить детей грудным молоком и теми, кто это молоко предоставляет.

Аббревиатуры

КОЕ – колониеобразующая единица

ЦМВ – цитомегаловирус

FDA – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Соединенных Штатов Америки

СГБ – стрептококк группы Б

АМБСА - Ассоциация Молочных Банков Северной Америки

ЦРП – цепная реакция полимеризации

Что известно по этой теме?

Донорство грудного молока от тех, у кого оно в избытке к тем, кто хочет им кормить своих детей может стать более популярным в ближайшее время. Этому способствуют недавно появившиеся веб-сайты, соединяющие эти две группы родителей.

Что добавило это исследование к знаниям по этой теме?

Исследование документирует, что существует потенциальный риск развития инфекций при употреблении грудного молока, приоретенного через Интернет в связи с высокой вероятностью его микробного заражения.

Человеческое молоко – оптимальное питание для младенцев всего мира. Приблизительно 77% младенцев в США, по крайней мере, 1 раз получали грудное молоко их матерей. Многие дети докармливались грудным молоком из бутылки в дополнение к молоку, полученному непосредственно из груди. В Исследовании Практик Кормления Младенцев в США 85% кормящих грудью матерей сцеживали молоко в течение 5 мес после родов. Обмен молоком между теми, у кого его в избытке и теми, кто его ищет, возможно станет более популярным в ближайшее время благодаря Интернет-сайтам, с помощью которых эти две группы могут встретиться. FDAне рекомендует кормить детей молоком, полученным таким способом, а Американская Педиатрическая Академия н поощряет кормление недоношенных младенцев молоком необследованных доноров. Проблема неформального обмена непастеризованным грудным молоком включает потенциальные риски заражения болезнями и выявление в таком молоке химических веществ, лекарств и наркотиков.

Грудное вскармливание обеспечивает некоторую защиту младенцам против инфекций, и содержит полезные бактерии и другие биологически активные компоненты, включая антитела, что делает его важным во время заселения кишечника здоровой микрофлорой и формирования иммунной системы. Тем не менее, наличие в молоке патогенных бактерий, таких как СГБ, золотистый стафилококк, сальмонелла, клебсиелла и определенные штаммы эшерихии остается проблемой и причиной возникновения неонатального сепсиса, менингита, некротического энтероколита и диареи, особенно у недоношенных детей и детей с поражениями иммунной системы. Есть документированные случаи реальных заболеваний в виду зараженного молока. Грудное молоко, собираемое и распространяемое через АМБСА проходит пастеризацию, что значительно снижает риск бактериального и вирусного заражения младенцев. Кроме того, грудное молоко, приобретенное неформально у незнакомых людей, неизвестно как собиралось, хранилось, и пересылалось в неизвестных условиях, что предоставляет возможность получить загрязненное молоко, с бактериями в стадии бурного роста и без надлежащей пастеризации. Вдобавок такое молоко может быть заражено ВИЧ и ЦМВ.

Нашей целью было документирование потенциального риска заболеваний, связанных с грудным молоком, приобретенным через Интернет путем оценки степени микробного загрязнения образцов грудного молока, приобретенных через ведущий веб-сайт в сравнении с образцами грудного непастеризованного молока из молочного банка. Мы предположили, что образцы из молочного банка должны быть похожими на образцы из Интернета, поскольку и те и другие получены путем сцеживания и хранения молока в домашних условиях. Ожидалось, что разница может быть лишь в том, что образцы из молочного банка обследованы на ВИЧ и доноры банка проинструктированы о максимально гигиенических способах сцеживания и доставки молока.

Методы

Покупка молока через Интернет.

2 из 4 основных сайтов в США, которые обеспечивают продвижение молочного обмена, используют принцип публичных объявлений. Главная цель этих сайтов – соединить доноров и получателей. Они не участвуют в общении и передаче молока. Хотя сайты размещают руководство о том как минимизировать риски при обмене молоком, ответственность за последствия такого обмена целиком лежит на родителях. На протяжении 3 месяцев 2012 года людям, которые разместили на этих сайтах объявления о поиске получателя для своего молока, высылалось стандартное сообщение по электронной почте, в котором предлагалось купить небольшое количество этого молока. Коммуникация была ограничена организацией пересылки молока и прекращалась, если продавец настойчиво интересовался ребенком получателя или пытался выйти на телефонную или личную связь. Продавцам была предложена та цена, которую они заявляли в объявлении и предоставлялась возможность выбрать какой компанией и в каких условиях (наличие/отсутствие льда и выбор способа упаковки) они считают нужным отправить молоко. Оплата производилась через систему PayPal. Для чистоты эксперимента адрес электронной почты, аккаунт PayPal и адрес доставки были привязаны к арендованному анонимному почтовому ящику, не связанному с исследователями и институтом.

После доставки посылки перевозили в лабораторию и исследовали. Время в пути, упаковка и способ доставки каждой посылки были записаны. В среднем одна посылка содержала 3,23 контейнера. Один из них брали на бактериологический анализ, еще один – на вирусологический. Температуру контейнера и его физическое состояние документировали немедленно после вскрытия посылки. 93% доноров написали дату сбора молока на каждом контейнере, что так же было отражено в документах. Эти образцы (Интернет-образцы) хранились при температуре -20°С в течение 2 мес, пока не были исследованы.

В дополнение к информации, помещенной в самой посылке, записывалась так же информация из объявления донора, отмечалось если донор указал какие-либо данные о привычках или состоянии здоровья, которые могли бы повлиять на качество и безопасность молока: использование более гигиеничных практик сбора или хранения (например, стерилизация молокоотсоса, немедленная заморозка после сцеживания, стерилизация посуды для сбора), обследование на вирусы, передающиеся через молоко (например, утверждения, что анализы сданы и готовность предоставить их результаты или что есть сертификат молочного банка на молоко этого донора или предложение предоставить соответствующее письмо от медицинской организации), ограничение или полный отказ от медикаментов/вредных привычек (таких как употребление алкоголя и наркотиков, курение). Информация о здоровом питании и здоровом образе жизни (например, прием витаминов и БАДов, утверждение о сбалансированной диете, ограничение или полное исключение особенно аллергичных продуктов, регулярные тренировки)  так же записывалась, т.к. очень часто упоминалась, хотя она и не связана напрямую с безопасностью молока. Любые утверждения о качестве молока (такие как «прекрасного качества») были так же задокументированы.

Идентификаторы, используемые для отслеживания почтовых отправлений, не записывались в исследовании. Это исследование не было рецензировано Национальной Детской Больницей.

Приобретение молока через молочный банк.

20 образов донорского непастеризованного молока анонимных доноров (далее «образцы из молочного банка») были получены через молочный банк - член АМБСА для сравнения. Образцы были отправлены в молочный банк в соответствии с его руководствами по пересылке в замороженном виде с хорошей теплоизоляцией, с использованием ускоренной доставки. Образцы, взятые для этого исследования, подлежали уничтожению, т.к.  либо доноры находились во временном «черном списке» банка за нарушение инструкций (в т.ч. за прием большого количества медикаментов) либо был превышен срок хранения молока (более 6 мес). Конкретные причины отбраковки каждого образца не были уточнены. Эти образцы были транспортированы на автомобиле в лабораторию, хранились при температуре -20°С и не были подвергнуты пастеризации. Никакой дополнительной информации о донорах этого молока не было известно. Доноры дали письменное согласие на проведение исследований их молока.

Бактериальный анализ.

Все образцы были исследованы одной партией специалистами по бактериологическим исследованиям молока, которые не знали источника конкретного образца. Бактериальные популяции оценивали с помощью последовательных разведений высеваемого с поверхности молока методами PlateCountagar (общее количество аэробов), MacConkeyagar (общее количество грамотрицательных и колиформных бактерий), ModifiedEdwardsMedium (количество стрептококков), Staph 110 Medium (количество стафилококков) и Salmonellaagar (количество сальмонеллы). Положительные культуры были выражены как колониеобразующие единицы в миллилитре. Считалось, что образец не показал роста, если общее количество таких единиц было меньше либо равно 24 в 1 мл, т.е. ниже минимально идентифицируемого. Подтверждение идентификации было по указаниям стандартных справочников.

Вирусологический анализ.

Образцы были проанализированы на предмет наличия ВИЧ и ЦМВ лаборантом, который не знал источника конкретного образца. Для предотвращения перекрестного загрязнения ДНК/РНК были помещены в ламинарный поток, где были только вытяжки ДНК/РНК из клинических изолятов и ЦРП производилась в условиях мертвого воздуха.  РНК извлекалась из 140 мл не разделенного на фракции молока с помощью мини-комплекта QIAamp (Qiagen). ЦРП обратной транскрипции была проведена при помощи комплекта ЦРП обратной транскрипции Invitrogen High-Fidelity с использованием ВИЧ-специфических реагентов: SK38 (HXB22 coordinates: 1544–1571) и SK39 (HXB2 coordinates: 1658–1631). Для положительного контроля использовалась NL4-3 (Программа Реагентов СПИД). ДНК была извлечена из не разделенного на фракции молока с помощью комплекта очистки ДНК Plasma-Serum Circulating (Norgen Biotek, Онтарио, Канада). ЦРП производилась с помощью двойной смеси образцов для ЦРП (Norgen Biotek) и специфических реагентов для определения ЦМВ (набор для ЦРП ЦМВ, Norgen Biotek). Для исследований, в которых требовался уровень чувствительности менее 700 ЦМВ-частей в 1 мл, был использован ЦМВ-специфический положительный контроль (Norgen Biotek). Ампликоны ЦРП были отделены и помещены на агаровый гель, окрашенный бромистым этидием, и рассмотрены в ультрафиолетовом свете.

Статистический анализ.

Была посчитана распространенность отдельных бактерий (определялась как выше, чем 24 КОЕ/мл) и оценена единообразно статистически для каждого вида. Геометрические значения количеств бактерий и распространенности каждой бактерии среди образцов молока из Интернета были сравнены с такими же данными относительно образцов молока из молочного банка (тест Саттертвейта, точный тест Фишера). Единообразной статистической оценке подверглись и условия пересылки и характеристики образцов молока. Журнал количеств бактерий был проанализирован как постоянно изменяющееся данное по отношению к характеристикам образцов молока (время в пути, условия пересылки, температура и время после сцеживания) и информации в объявлениях, используя простую модель линейной регрессии. Двоичные переменные, показывающие вирусологический статус, были проанализированы по отношению к таким же переменным, используя логистическую регрессию. Все анализы выполнены с применением программного обеспечения SAS (версия 9.3, SAS Institute, Inc, Cary, NC).

Результаты

Из 495 отправленных запросов 191 остался без ответа вообще, еще 41 остановился в процессе переписки. Общение было прервано с 57 ответившими в связи с их желанием общаться лично или получить информацию о ребенке. Несколько (79) согласились отправить молоко, но не предприняли никаких шагов к этому. 17 человек не смогли принять решение о пересылке молока. 8 получили оплату, но не отослали молоко (из них 5 позже вернули деньги). 102 посылки с молоком были получены (1 из них не была проанализирована, поскольку пришла очень поздно). Распространенность определенных бактерий в Интернет-образцах (количество 101 шт) и в образцах из молочного банка (количество 20 шт) представлена на рис. 1. Грамотрицательные бактерии и стафилококк были обнаружены в большинстве образцов из Интернета, колиформные бактерии и стрептококк были также во многих образцах. 3 Интернет-образца были заражены сальмонеллой. В связи с малым количеством образцов, в которых она была обнаружена, сальмонеллу не включали в последующие исследования. Сравнивая образцы молока из Интернета  и из молочного банка, можно сказать, что в Интернет-образцах чаще были представлены грамотрицательные бактерии и рост стафилококка (рис. 1),  а так же эти образцы показали бОльшие количества аэробных и колиформных бактерий. Ни один образец не был заражен ВИЧ. 21% образцов из Интернета были заражены ЦМВ, из молочного банка – 5%.

Рис. 1: Геометрическое выражение количества бактерий для образцов грудного молока из Интернета (101) и образцов из молочного банка (20).

image.jpg 

Большинство бактерий широко представлено среди образцов молока из Интернета (рис. 2), вплоть до 107 КОЕ/мл если говорить об общем количестве аэробных бактерий, грамотрицательных бактерий, колиформных бактерий и стрептококков; 104 КОЕ/мл если говорить о стафилококках; 103 КОЕ/мл если говорить о сальмонелле. Более, чем 17% образцов из Интернета содержали количество бактерий более, чем 106 – как одного вида, так и в целом.

Рис. 2: Распространенность бактерий в образцах молока из Интернета (101). Сальмонелла была обнаружена в 3 образцах (на диаграмме не показано).

image.jpg 

Примерно половина образцов прибыла в течение 2 дней, 12% ехали от 3 до 6 дней. Сухой лед содержали 62% посылок; 20% использовали лед из морозилки или гелевые пакеты для поддержания низкой температуры (табл. 1), 19% не использовали ничего охлаждающего совсем. Температура прибывшего молока варьировалась от -49°С до +27°С. Время, прошедшее между сцеживанием и бактериологическим анализом варьировалось в широких пределах (в среднем 46 дней, максимальный срок – 272 дня), только 3 образца были сцежены более, чем за 6 мес до анализа.

Табл. 1

Количество бактерий (log10 КОЕ/мл) по отношению к пересылке молока, характеристикам образцов и заявленному состоянию здоровья и качества молока в образцах, приобретенных через Интернет (101). Результаты простой линейной регрессии.

 

Кол-во (%)

Общее количество аэробных бактерий

Общее количество грамотрицательных бактерий

Колиформные бактерии

Стафилококки

Стрептококки

Время в пути, дни

 

0,71 (0,38 – 1,05)

0,76 (0,41 – 1,11)

0,83 (0,51 – 1,14)

-0,09 (-0,29 – 0,12)

0,33 (0,02 – 0,66)

Содержание контейнерова

Сухой лед

63 (62)

-0,53 (-1,5 – 0,43)

-0,75 (-1,74 – 0,23)

-0,79 (-1,71 – 0,12)

0,01 (-0,55 – 0,57)

0,11 (-0,79 – 1,01)

Лед из морозилки или гелевые пакеты

20 (20)

-0,67 (-1,84 – 0,51)

-0,84 (-2,08 – 0,41)

-0,58 (-1,81 – 0,65)

-0,28 (-0,88 – 0,33)

-0,41 (-1,33 – 0,5)

Пенополистирол

80 (79)

0,09 (-0,81 – 0,99)

0,05 (-0,89 – 0,98)

-0,24 (-1,11 – 0,63)

0,05 (-0,45 – 0,55)

0,19 (-0,61 – 0,99)

Контейнер для молока был поврежден или протекал

12 (12)

-0,31 (-1,44 – 0,81)

-0,79 (-1,96 – 0,37)

-0,57 (-1,66 – 0,52)

0,06 (-0,57 – 0,68)

-0,13 (-1,13 – 0,87)

Температура больше 0°С

65 (64)

0,06 (-0,71 – 0,82)

0,19 (-0,6 – 0,98)

0,26 (-0,48 – 0,99)

-0,51 (-0,92 - -0,1)

-0,06 (-0,74 – 0,62)

Время между сцеживанием и анализом, месб

 

-0,36 (-0,55 - -0,16)

-0,29 (-0,49 - -0,08)

-0,19 (-0,39 – 0)

-0,22 (-0,33 - -0,1)

-0,2 (-0,38 - -0,02)

Гигиеничные способы сбора и хранения молокав

26 (26)

0,29 (-0,54 – 1,12)

0,21 (-0,65 – 1,08)

0,21 (-0,6 – 1,02)

-0,45 (-0,91 – 0)

0,31 (-0,43 – 1,05)

Обследование на инфекцииб,в

22 (22)

0,09 (-0,8 – 0,97)

0,03 (-0,89 – 0,95)

0,01 (-0,85 – 0,87)

-0,36 (-0,85 – 0,12)

-0,19 (-0,97 – 0,6)

Здоровое питание или спортивный образ жизниб,г

62 (62)

-0,12 (-0,87 – 0,64)

-0,19 (-0,97 – 0,59)

-0,19 (-0,92 – 0,54)

0,09 (-0,33 – 0,51)

0,01 (-0,66 – 0,68)

Ограничение или исключение разрешенных или запрещенных препаратов и наркотических средстве

72 (71)

-0,15 (-0,96 – 0,65)

-0,41 (-1,25 – 0,42)

-0,15 (-0,93 – 0,63)

-0,07 (-0,52 – 0,38)

0,15 (-0,57 – 0,86)

Заявление о качестве молокаж

27 (27)

-0,11 (-0,93 – 0,72)

-0,6 (-1,45 – 0,25)

-0,57 (-1,36 – 0,22)

0,22 (-0,24 – 0,67)

0,11 (-0,63 – 0,84)

Примечания:

  • Если не указано иное, данные представлены как β (95% CI).
  • а – Одна посылка содержит сухой лед или лед из морозилки или гелевые пакеты.
  • б – 7 образцов не были промаркированы датой сбора.
  • в – Был указан хотя бы один из способов гигиенического сбора молока: стерилизация молокоотсоса, молоко было заморожено немедленно после сцеживания, использовались чистые контейнеры и т.п.
  • г – Утверждалось, что было проведено обследование на инфекции, предлагалось прислать результаты медицинских анализов/сертификат молочного банка/гарантийное письмо от поставщика медицинских услуг.
  • д – Прием витаминов или БАДов, утверждение, что донор употребляет здоровую, сбалансированную, вегетарианскую или органическую пищу, ограничивает/убирает из диеты потенциально аллергичные продукты или регулярно проходит осмотры.
  • е – Ограничение или полный отказ от алкоголя, курения, утверждение, что донор не употребляет наркотики и запрещенные наркотические вещества, лекарства по рецепту.
  • ж – Описывает свое молоко как самое безопасное, высококачественное, органическое, «вкусное», «сладкое» и т.п.

Исследование зависимости количества бактерий от характеристик упаковки образцов молока привело к выводу, что каждый дополнительный день в пути ассоциируется с увеличением общего количества бактерий, грамотрицательных бактерий, колиформных бактерий и стрептококков. Добавление в упаковку любого льда или пенополистирола и повреждение контейнера не были ассоциированы с числом бактерий. Образцы, размороженные после получения, имели более низкое содержание стрептококков по сравнению с замороженными, но по другим бактериям такого различия не имелось. Увеличение количества времени между сцеживанием и исследованием показало уменьшение количества всех типов бактерий. Эти характеристики не были прогнозированы для образцов с ЦМВ.

Большинство продавцов рекламировали свою диету или здоровые привычки или ограничение употребления препаратов и наркотиков; при этом гораздо меньшее количество людей упомянуло про гигиену сбора молока или обследования на инфекции. Приблизительно четверть продавцов использовала такие определения как «самое безопасное» или «высококачественное» для рекламы своего молока. Количество найденных бактерий и ЦМВ не зависело от того упоминали ли продавцы о здоровых привычках или высоком качестве своего молока.

Обсуждение результатов

Эта выборка образцов человеческого молока, купленного через Интернет в США, показала высокий уровень роста всех бактерий и частое загрязнение молока патогенными бактериями. Большая часть Интернет-образцов (74%) не прошли бы отбор по критериям АМБСА для кормления без пастеризации (>104 КОЕ/мл общего количества бактерий или любые определяемые патогены). Почти по всем параметрам молоко из Интернета показало более высокую степень загрязнения, чем молоко из молочного банка. Образцы из молочного банка представляют собой адекватный материал для сравнения, поскольку они не были пастеризованы. Тем не менее, это исследование показало большие и клинически значимые различия между группами образцов.

Теми характеристиками, которые предсказуемо влияли на количество бактерий в образцах из Интернета, стали «количество дней в пути» и «возраст молока». Даже с учетом того, что многие образцы имели повышенную температуру, в некоторых посылках не было льда, некоторые контейнеры были повреждены, все эти факторы не ассоциировались с ростом количества бактерий. Сообщения продавцов о своем здоровье и привычках не являлись показателями реального качества их молока. В ходе исследования не выявлена зависимость нахождения ЦМВ в молоке от каких-либо факторов.

Насколько нам известно, до сих пор не было ни одного исследования, в котором оценивалась бы безопасность донорского молока, приобретенного через Интернет. Однако есть исследования, документирующие широкий диапазон вариаций количества бактерий в грудном молоке женщин, сцеживавших молоко для кормления своих детей во время пребывания последних в больнице или для донорства через молочный банк. Исследование китайских матерей госпитализированных детей имеет возможно самое большое количество данных о загрязнении молока из известных до сих пор. В нем показано, что 86% образцов молока имели общее количество бактерий >104 КОЕ/мл. Однако максимально показанный там уровень общего количества бактерий был 1,86 х 106 КОЕ/мл и количество грамотрицательных бактерий не превышало 103 КОЕ/мл, что значительно ниже, чем здесь. Исследование пожертвований в молочный банк, когда женщины объединяли молоко за несколько дней, показало, что 61% таких пожертвований содержали грамотрицательные бактерии. Однако уровень загрязнения молока был гораздо ниже, чем в текущем исследовании. В целом, предыдущие исследования показывали более низкое загрязнение колиформными бактериями (Энтеробактер <1% - 7%, Эшерихия 0% - 2%, Клебсиелла 0,4% - 9%) по сравнению с 44% в этом исследовании.

Эпидермальный стафилококк и зеленящий стрептококк являются частью обычной эпидермальной флоры и обычно не бывают патогенными. Преобладание стафилококков в образцах из Интернета сходно с результатами в других исследованиях, хотя количество этих бактерий имело обратно пропорциональную связь с температурой. Зеленящий стрептококк ранее обнаруживался в 6% - 30% образцов, что примерно схоже с 36% в текущем исследовании. Сальмонеллу не подсчитывали систематических в предыдущих исследованиях. Количество бактерий, найденных в образцах из молочного банка в текущем исследовании, находится в пределах тех же значений, что и в прежнем, самом обширном исследовании образцов из молочных банков (2,5% образцов имеют >104 КОЕ/мл общего количества бактерий и ~8% содержат золотистый стафилококк или колиформные бактерии до пастеризации).

В большинстве предыдущих исследований женщины были инструктированы о гигиене сбора молока, его хранении и методах поддержания температуры в случае необходимости пересылки. Большинство веб-сайтов, связанных с неформальным обменом молоком, размещают информацию о гигиене, хранении, пересылке и пастеризации молока в домашних условиях. Неизвестно какое количество продавцов использует эти руководства. Частота заражения колиформными бактериями образцов молока из Интернета указывает на неадекватную гигиену сбора молока. Кстати, недавнее исследование показало, что 31% женщин никогда не стерилизуют свои молокоотсосы. Большое количество образцов с высоким ростом бактерий свидетельствует, что хранение или транспортировка при неправильной температуре так же является фактором. Тем не менее, количество бактерий находится в обратно пропорциональной зависимости от давности сцеживания. Это создает впечатление, что более «старое» молоко является более здоровым, но увеличение срока хранения может уменьшать способность молока не давать бактериям размножиться сверх меры после разморозки.

Доноры молочного банка получают инструкции по оптимальным способам сцеживания, хранения и пересылке своего молока и их молоко пастеризуют перед употреблением. Эти меры зарекомендовали себя как эффективные в целях профилактики загрязнения молока бактериями за исключением возможно лишь Bacillus cereus. Даже в случае кормления госпитализированных детей необработанным молоком их матерей, польза от вскармливания грудным молоком перевешивает риск бактериальных инфекций. Тем не менее, для детей, вскармливаемых необработанным молоком из неизвестного источника, соотношение польза-риск не может быть просчитано. Также доноры молочного банка обследуются на несколько вирусов, в т.ч. ВИЧ, но не ЦМВ. Пастеризация является дополнительной мерой защиты от передачи вирусов.

Количественное выражение бактериального заражения и присутствие в молоке ЦМВ не является определяющим фактором заболевания человека, потому что многое зависит от иммунного статуса потребителя. На самом деле, если сравнивать с детской молочной смесью, многие биологически активные составляющие и иммунномодулирующие факторы грудного молока защищают от бактериальных инфекций и состояний вроде некротизирующего энтероколита. Однако есть множество задокументированных случаев, когда у недоношенных детей и детей со сниженным иммунитетом развивалось позднее начало сепсиса, ассоциированное с СГБ, грамотрицательными бактериями или метициллин-резистентным золотистым стафилококком, приводившее в ряде случаев к смерти и вызванное кормлением необработанным грудным молоком. Так же описано несколько случаев заболевания сальмонеллезом здоровых доношенных детей в связи с кормлением необработанным грудным молоком. Аналогично, ЦМВ, полученный ребенком через грудное молоко, может приводить к долгосрочным последствиям для развития нервной системы. Наше предыдущее исследование показало, что 21% тех, кто ищет молоко через Интернет, делают это, чтобы кормить им детей после тяжелых родов и при других медицинских состояниях, которые могут подвергать их большему риску заражения инфекциями.

Это исследование подтверждает, что информация в объявлениях продавцов, относящаяся к описанию качества молока, не дает никакой практической пользы покупателям. Продавцы периодически используют непроверяемую информацию о качестве и безопасности молока, не основанную на объективных характеристиках, что может отвлекать внимание покупателя от таких важных факторов как обследование на вирусы или употребление наркотиков.

Примерно четверть продавцов предлагают отправить молоко, но не делают этого по неизвестным причинам. Некоторая, потенциально полезная информация (например, о гигиене сбора молока, замораживалось ли молоко, объективная информация о здоровье донора) не указывается. Однако возможно, что объявления и молоко, включенные в исследование, представляют более репрезентативную выборку, чем просто молоко в Интернете, потому что были предприняты меры по сохранению анонимности продавцов и исследователей. Тем не менее, сохранение анонимности могло привести к искажению результатов, поскольку из исследования были исключены женщины, расспрашивавшие про детей или хотевшие общаться лично по телефону. Возможно эти женщины были так же более внимательны к гигиене и обследованиям на инфекции. Некоторые ограничения связаны с использованием для сравнения образцов из молочного банка, количество которых ограничено в связи с тем, что жертвуют молоко немногие. Это все могло привести к искажению статистики. Возраст молока в молочном банке был неизвестен и это может влиять на количество бактерий в нем. Однако зависимость количества бактерий от возраста молока была незначительной и не может объяснить различия между исследуемыми группами образцов. Исходя из всего вышесказанного, мы считаем, что сравнение с образцами из молочного банка – самое лучшее из доступных вариантов. Несмотря на то, что доноры молочного банка были проинструктированы по поводу обращения с молоком и обследованы на некоторые инфекции, что отличает их от некоторых продавцов молока в Интернете, молоко, поступающее в молочный банк, похоже на то, что может быть приобретено в сети в том аспекте, что оно собрано самостоятельно и часто подвергается пересылке. Мы не можем напрямую сравнивать некоторые виды бактерий с другими исследованиями, которые отличались набором исследуемых бактерий или другими деталями. Следовательно превалирование патогенных бактерий может быть обусловлено тем, что популяции золотистого стафилококка и СГБ не были отделены от остальных стафилококков. Наконец, Интернет-образцы продавались за деньги, что вносит разные мотивационные причины для донорства. Эти результаты возможно нельзя использовать для обобщения результатов неформального бесплатного обмена молоком, который преобладает на ряде сайтов в Интернете и между родственниками и друзьями.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Соединенных Штатов Америки сейчас никак не регулирует обмен молоком, хотя это обсуждалось в 2010 году Педиатрическим Наблюдательным Комитетом, который выразил обеспокоенность в связи с обменом молоком через Интернет. Результаты этого и следующих исследований должны стать известны Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Соединенных Штатов Америки.

Повышение образованности продавцов и обследование их на вирусные инфекции в сочетании с пастеризацией может быть эффективным инструментом контроля за заражением молока многими вирусами и бактериями. Тем не менее, ясно, что многие продавцы не применяют разумные техники и пастеризация не применяется типичными домохозяйками. К сожалению, покупатели не могут положиться на информацию из объявлений продавцов, чтобы сделать оптимальный выбор у кого лучше купить и не могут протестировать молоко, которое они покупают, чтобы не получить риск инфекций.

Заключение

Медицинские и общественные организации здравоохранения весьма успешно организовали продвижение грудного вскармливания, достигнув результата в 77% новорожденных, рожденных живыми. Тем не менее, возможности мамы, которая не может кормить грудью, ограничены. Трудности с лактацией могут быть решены с помощью лактационной поддержки и таким образом потребности ребенка могут быть покрыты его собственной матерью. К сожалению, не все женщины могут получить эту поддержку вовремя. Потенциальные риски для здоровья детей, которые несет в себе обмен молоком, должны быть исследованы глубже в сочетании с другими рисками (например, попадание в молоко токсинов, лекарств или наркотиков), особенно у недоношенных детей и детей с недостаточностью иммунной системы.

Список литературы

  1. World Health Organization . Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2003
  2. Centers for Disease Control and Prevention. Breastfeeding among US children born 2000—2010, CDC National Immunization Survey. Available at: www.cdc.gov/breastfeeding/data/nis_data/index.htm. Accessed September 9, 2013
  3. Labiner-Wolfe J, Fein SB, Shealy KR, Wang C. Prevalence of breast milk expression and associated factors. Pediatrics. 2008;122(suppl 2):S63–S68pmid:18829833
  4. Human Milk 4 Human Babies. Available at: www.hm4hb.net/. Accessed December 7, 2012
  1. Walker S. Eats on feets. Available at: www.eatsonfeets.org/. Published 2010. Accessed December 7, 2012
  2. Only The Breast. Available at: www.onlythebreast.com/. Published 2011. Accessed December 7, 2012
  3. Faulkner K. Milk share. Available at: http://milkshare.birthingforlife.com/. Published 2002–2005. Accessed December 7, 2012
  4. US Food and Drug Administration. Use of donor human milk. Available at: www.fda.gov/ScienceResearch/SpecialTopics/PediatricTherapeuticsResearch/ucm235203.htm. Accessed March 13, 2013
  5. Gartner LM, Morton J, Lawrence RA, et al., American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding. Breastfeeding and the use of human milk. Pediatrics. 2005;115(2):496–506pmid:15687461
  6. Martín R, Langa S, Reviriego C, et al. Human milk is a source of lactic acid bacteria for the infant gut. J Pediatr. 2003;143(6):754–758pmid:14657823
  7. Wilson C, Nizet V, Maldonado Y, Remington J, Klein J. Infectious Diseases of the Fetus and Newborn. 7th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2010
  8. Wright AL, Bauer M, Naylor A, Sutcliffe E, Clark L. Increasing breastfeeding rates to reduce infant illness at the community level. Pediatrics. 1998;101(5):837–844pmid:9565411
  9. López-Alarcón M, Villalpando S, Fajardo A. Breast-feeding lowers the frequency and duration of acute respiratory infection and diarrhea in infants under six months of age. J Nutr. 1997;127(3):436–443pmid:9082027
  10. Chiba Y, Minagawa T, Mito K, et al. Effect of breast feeding on responses of systemic interferon and virus-specific lymphocyte transformation in infants with respiratory syncytial virus infection. J Med Virol. 1987;21(1):7–14pmid:3794673
  11. Palma GD, Capilla A, Nova E, et al. Influence of milk-feeding type and genetic risk of developing coeliac disease on intestinal microbiota of infants: the PROFICEL study. PLoS ONE. 2012;7(2):e30791pmid:22319588
  12. Kainonen E, Rautava S, Isolauri E. Immunological programming by breast milk creates an anti-inflammatory cytokine milieu in breast-fed infants compared to formula-fed infants. Br J Nutr. 2013;109(11):1962–1970pmid:23110822
  13. Godambe S, Shah PS, Shah V. Breast milk as a source of late onset neonatal sepsis. Pediatr Infect Dis J. 2005;24(4):381–382pmid:15818304
  14. Behari P, Englund J, Alcasid G, Garcia-Houchins S, Weber SG. Transmission of methicillin-resistant Staphylococcus aureus to preterm infants through breast milk. Infect Control Hosp Epidemiol. 2004;25(9):778–780pmid:15484804
  15. Botsford KB, Weinstein RA, Boyer KM, Nathan C, Carman M, Paton JB. Gram-negative bacilli in human milk feedings: quantitation and clinical consequences for premature infants. J Pediatr. 1986;109(4):707–710pmid:3093660
  16. Qutaishat SS, Stemper ME, Spencer SK, et al. Transmission of Salmonella enterica serotype typhimurium DT104 to infants through mother’s breast milk. Pediatrics. 2003;111(6 pt 1):1442–1446pmid:12777569
  17. Ryder RW, Crosby-Ritchie A, McDonough B, Hall WJ III. Human milk contaminated with Salmonella kottbus. A cause of nosocomial illness in infants. JAMA. 1977;238(14):1533–1534pmid:578222
  18. Stiver HG, Albritton WL, Clark J, Friesen P, White FM. Nosocomial colonization and infection due to E. coli 0125:K70 epidemiologically linked to expressed breast-milk feedings. Can J Public Health. 1977;68(6):479–482pmid:342078
  19. Kayıran PG, Can F, Kayıran SM, Ergonul O, Gürakan B. Transmission of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus to a preterm infant through breast milk [published online ahead of print July 24, 2013]. J Matern Fetal Neonatal Med. doi:10.3109/14767058.2013.819332pmid:23805943
  20. Human Milk Banking Association of North America. Guidelines for the Establishment and Operation of a Donor Human Milk Bank. 16th ed. Fort Worth, TX: Human Milk Banking Association of North America; 2011
  21. PayPal. Available at: https://www.paypal-media.com/about. Accessed March 13, 2013
  1. Hogan JS, Gonzales RN, Harmon RJ, et al. Laboratory Handbook on Bovine Mastitis. Madison, WI: National Mastitis Council; 1999
  2. Kumar SB, Handelman SK, Voronkin I, et al. Different regions of HIV-1 subtype C env are associated with placental localization and in utero mother-to-child transmission. J Virol. 2011;85(14):7142–7152pmid:21543508
  3. Ou CY, Kwok S, Mitchell SW, et al. DNA amplification for direct detection of HIV-1 in DNA of peripheral blood mononuclear cells. Science. 1988;239(4837):295–297pmid:3336784
  4. Adachi A, Gendelman HE, Koenig S, et al. Production of acquired immunodeficiency syndrome-associated retrovirus in human and nonhuman cells transfected with an infectious molecular clone. J Virol. 1986;59(2):284–291pmid:3016298
  5. Ng DK, Lee SY, Leung LC, Wong SF, Ho JC. Bacteriological screening of expressed breast milk revealed a high rate of bacterial contamination in Chinese women. J Hosp Infect. 2004;58(2):146–150pmid:15474186
  6. Landers S, Updegrove K. Bacteriological screening of donor human milk before and after Holder pasteurization. Breastfeed Med. 2010;5(3):117–121pmid:20509779
  7. el-Mohandes AE, Schatz V, Keiser JF, Jackson BJ. Bacterial contaminants of collected and frozen human milk used in an intensive care nursery. Am J Infect Control. 1993;21(5):226–230pmid:8267232
  8. Carroll L, Osman M, Davies DP, McNeish AS. Bacteriological criteria for feeding raw breast-milk to babies on neonatal units. Lancet. 1979;2(8145):732–733pmid:90814
  1. Eidelman AI, Szilagyi G. Patterns of bacterial colonization of human milk. Obstet Gynecol. 1979;53(5):550–552pmid:440665
  2. Law BJ, Urias BA, Lertzman J, Robson D, Romance L. Is ingestion of milk-associated bacteria by premature infants fed raw human milk controlled by routine bacteriologic screening? J Clin Microbiol. 1989;27(7):1560–1566pmid:2768443
  3. Heikkilä MP, Saris PE. Inhibition of Staphylococcus aureus by the commensal bacteria of human milk. J Appl Microbiol. 2003;95(3):471–478pmid:12911694
  4. Labiner-Wolfe J, Fein SB. How US mothers store and handle their expressed breast milk. J Hum Lact. 2013;29(1):54–58pmid:22933609
  5. Hernandez J, Lemons P, Lemons J, Todd J. Effect of storage processes on the bacterial growth-inhibiting activity of human breast milk. Pediatrics. 1979;63(4):597–601pmid:375180
  6. de Segura AG, Escuder D, Montilla A, et al. Heating-induced bacteriological and biochemical modifications in human donor milk after holder pasteurisation. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012;54(2):197–203pmid:21921811
  7. Schanler RJ, Fraley JK, Lau C, Hurst NM, Horvath L, Rossmann SN. Breastmilk cultures and infection in extremely premature infants. J Perinatol. 2011;31(5):335–338pmid:21350430
  8. Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R. Human milk feedings and infection among very low birth weight infants. Pediatrics. 1998;102(3). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/102/3/e38pmid:9724686
  9. Hamprecht K, Maschmann J, Vochem M, Dietz K, Speer CP, Jahn G. Epidemiology of transmission of cytomegalovirus from mother to preterm infant by breastfeeding. Lancet. 2001;357(9255):513–518pmid:11229670
  10. Quigley MA, Henderson G, Anthony MY, McGuire W. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev. 2007; (4):CD002971pmid:17943776
  11. Chen TL, Thien PF, Liaw SC, Fung CP, Siu LK. First report of Salmonella enterica serotype panama meningitis associated with consumption of contaminated breast milk by a neonate. J Clin Microbiol. 2005;43(10):5400–5402pmid:16208031
  12. Cooke FJ, Ginwalla S, Hampton MD, et al. Report of neonatal meningitis due to Salmonella enterica serotype Agona and review of breast milk-associated neonatal Salmonella infections. J Clin Microbiol. 2009;47(9):3045–3049pmid:19605582
  13. Bevot A, Hamprecht K, Krägeloh-Mann I, Brosch S, Goelz R, Vollmer B. Long-term outcome in preterm children with human cytomegalovirus infection transmitted via breast milk. Acta Paediatr. 2012;101(4):e167–e172pmid:22111513
  14. Goelz R, Meisner C, Bevot A, Hamprecht K, Kraegeloh-Mann I, Poets CF. Long-term cognitive and neurological outcome of preterm infants with postnatally acquired CMV infection through breast milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2013;98(5):F430–F433pmid:23603882
  15. Keim SA, McNamara KA, Jayadeva CM, Braun AC, Dillon CE, Geraghty SR. Breast milk sharing via the Internet: the practice and health and safety considerations. Breastfeeding Med. In press
  16. US Food and Drug Administration. Pediatric Advisory Committee Meeting, December 6, 2010. Available at: www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/CommitteesMeetingMaterials/PediatricAdvisoryCommittee/UCM251799.pdf. Accessed September 2, 2013

Copyright © 2013 by the American Academy of Pediatrics

Авторы: Сара А. Кейм, Джозеф С. Хоган, Келли А. МакНамара, Вишну Гудиметла, Челси Е. Диллон, Джес Дж. Квик, Шила Р. Герати

Источник: http://pediatrics.aappublications.org/content/132/5/e1227







livejournal


livejournal


livejournal


Мы в инстаграмме
Instagram


Комментарии

Добровольческое движение "Молочная мама" 2013-2017гг.

Все наши материалы можно и нужно использовать для пропаганды донорства грудного молока и грудного вскармливания в некоммерческих целях. Мы будем благодарны за указание источника.

Сайт соответствует кодексу ВОЗ маркетинга заменителей грудного молока.

Информация на сайте предоставлена для ознакомления, а не в качестве руководства к действию.

Сайт не является медицинской площадкой. Он создан для того, чтобы помочь родителям сделать осозннанный выбор в пользу донорского молока.

с 2015 года "Молочная мама" является IBFAN группой в России.

с 2015 года