Передача ВИЧ при грудном вскармливании

В период с 2000 по 2014 год в связи с повышением доступности антиретровирусной терапии (АРТ) ВИЧ доля вновь инфицированных детей уменьшилась на 58% с 520000 до 220000. Несмотря на то, что передача ВИЧ от матери к ребенку может произойти в течение беременности, родов и кормления грудью, существует значительная польза для здоровья этих детей, связанная с грудным вскармливанием. 

В США запрещено кормить грудью ВИЧ-положительным женщинам, вне зависимости от статуса АРТ и вирусной нагрузки в связи с доступностью чистой воды и заменителей грудного молока (в России – тоже – прим.ред).

Однако методические рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2010 года рекомендуют ВИЧ-положительным матерям, находящихся в сложной жизненной ситуации, кормить младенцев грудью хотя бы в течении 1 года, при условии употребления АРТ. С тех пор, как эти рекомендации были опубликованы, появились новые данные относительно риска постнатальной передачи вируса от матери к ребенку, если мать, ребенок или оба принимают АРТ.

В свете этих новых данных проведено исследование обзора литературы для определения доли передачи ВИЧ в 6, 9, 12 и 18 месяцев среди детей, которых кормили грудью в течении хотя бы 6 месяцев и чьи матери принимали АРТ минимум 6 месяцев после родов. Анализ 11 исследований показывает общий уровень заражения к 6-ти месяцам 3,54% (95% CI, 1.15-5.93%)[1], и к 12-ти месячному возрасту — 4,23% (95% CI, 2.97-5.49%). При этом, уровень послеродового заражения был 1,08 (95% CI, 0.32-1.85) в 6 месяцев и 2,93 (95% CI, 0.68-5.18) в 12 месяцев. Несмотря на доказательства снижения риска передачи вируса во время АРТ, уровень риска увеличивается как только предотвращающая передачу от матери к ребенку (ППМР) АРТ перестает употребляться в 6 месяцев, что поддерживает рекомендации ВОЗ о пожизненной АРТ для всех.

Для дальнейшего изучения данных и вопросов, касающихся темы передачи ВИЧ от матери к ребенку через грудное молоко журналисты поговорили со Стефани Биспо, аспиранткой Саунтгемптонского университета Соединенного королевства, работавшей над этим исследованием.  

Корреспондент: Как Вы находите текущие методические указания и существующий уровень знаний в вопросе кормления грудью женщинами с ВИЧ?

Стефани Биспо: Наша работа была обзором, сделанным по поручению ВОЗ, призванным собрать всю информацию о кормлении младенцев в связи с распространением применения АРТ, прежде чем издать пересмотренные методические рекомендации ВОЗ 2015г по питанию и профилактике ВИЧ. Предшествующее издание методических указаний от 2010 рекомендовало исключительное грудное вскармливание младенцев ВИЧ-положительными матерями минимум на протяжении 6 месяцев и продолжение грудного вскармливания с введением прикорма в течении года под прикрытием АРТ принимаемой матерью или ребенком. Одной из причин этих рекомендаций было то, что страны с низким уровнем дохода не всегда могут обеспечить детей адекватной по питательности и безопасности пищей и отсутствие грудного вскармливания, даже при наличии ВИЧ у матери, может привести к высокой смертности детей от диареи, пневмонии и голода (недостаточного питания). Другой обзор, также сделанный по поручению ВОЗ, предполагает, что увеличение смертности детей первого года жизни больше вызвано ранним прекращением грудного вскармливания, чем повышением уровня заболеваемости ВИЧ. С момента публикации последних рекомендаций, АРТ стала более доступна для инфицированных беременных женщин сразу после постановки диагноза, и тогда встал вопрос о том насколько снижается уровень заражения детей в зависимости от разного типа питания, таких как исключительное грудное вскармливание или смешанное вскармливание и как продолжительность грудного вскармливания влияет на уровень заболеваемости. В ходе выполнения этой работы стало ясно, что все еще не хватает данных изучения пациентов на АРТ и продолжительного грудного вскармливания или смешанного вскармливания. Но, тем не менее, существующие исследования говорят о низком риске передачи вируса от матери к ребенку по этим сценариям.

По сравнению с эрой «до АРТ» эти результаты очень важны. Если раньше процент инфицирования ребенка матерью посредством грудного вскармливания варьировался от 15 до 32% к 6 месяцам, то полученные сейчас результаты говорят о снижении до 1,08% (95% CI, 0.32-1.85) послеродового инфицирования к 6 месяцам и 2.93% (95% CI, 0.68-5.18) к 12-ти месяцам. Ограниченное число инфицирований может быть связано с поздним началом АРТ, продолжением кормления грудью после отмены АРТ в случае, когда непрерывная АРТ не проводилась или была ограничена в послеродовой период. Эти открытия были представлены экспертам на встрече по обновлению рекомендаций ВОЗ в конце 2015 года и способствовали изменению методических рекомендаций ВОЗ для кормления младенцев ВИЧ-положительных матерей в 2016 году. В том числе, наше сообщение включало рекомендацию кормить грудью, при условии применения пожизненной АРТ, и что смешанное вскармливание не является поводом к прекращению кормления грудью при АРТ.

Корреспондент: Каких последствий и/или особенностей инфекционных болезней должны опасаться медики?

Стефани Биспо: Это исследование не рассматривало последствия от лечения, но то, что матери, получавшие определенную поддержку через консультирование и имевшие такой стимул, как кормление младенца, были более привержены к АРТ, является важным открытием. В африканском обществе все еще есть очень сильны культурные стигмы, которые могут помешать женщинам кормить грудью или применять лекарственные средства, если они не получают достаточной поддержки в этих вопросах. К тому же, я верю, что обучение и развитие потенциала медицинских работников, особенно в вопросе поддержки таких матерей, является определяющим для дальнейшего уменьшения процента инфицирования младенцев матерями в программе ППМР.

Корреспондент: Какими должны быть следующие шаги и условия для исследований в этой области?

Стефани Биспо: Методические рекомендации ВОЗ основаны лишь на усредненных данных из-за отсутствия исследований, показывающих передачу в случае, когда мать находится на пожизненной АРТ, особенно в контексте смешанного вскармливания. Основываясь на этом исследовании и определенной нехватке опубликованных работ, у меня есть две темы для изучения в странах с низким доходом. Только три научные работы в нашем обзоре предлагают пожизненную АРТ, а остальные рекомендуют АРТ на протяжении всего лишь 6 месяцев. Некоторые исследования говорят о том, что определенное количество матерей, которые утверждали, что завершили кормление к шести месяцам все еще давали детям грудное молоко по требованию, увеличивая число заражений между 6 и 12-тью месяцами, поэтому это должно быть еще дополнительно учтено. Также я думаю, что следующая рандомизированная контролируемая попытка будет предполагать пожизненную АРТ согласно рекомендациям о ее приеме минимум на протяжении 12-ти месяцев. Согласно обзору, множество исследований предполагали, что женщина кормит исключительно грудью, когда на самом деле процент кормящих только грудью женщин был значительно меньше в исследуемом количестве. Для того, чтобы иметь возможность изучить смешанное и исключительно грудное вскармливание и их влияние на процент инфицирования, необходимо уделить больше внимания реальному количеству женщин, которые кормят только грудью и тех, кто вводит детям докорм в первые 6 месяцев.

Корреспондент: Есть ли еще какие-то вопросы, о которых Вы хотели бы поговорить в рамках этой темы?

Стефани Биспо: Эта и другие работы показывают значительный прогресс в борьбе против передачи от матери к ребенку после введения АРТ. Но впереди еще долгий путь; и правительство и все заинтересованные стороны нуждаются в введении АРТ, обеспечении женщин тестами на ВИЧ и инвестировании в просвещение населения в вопросах здоровья. Огромное количество женщин не знают о том, что они инфицированы или страдают от осуждения обществом или партнером, что приводит к увеличению процента ВИЧ-инфицирования детей и повышению смертности. Помимо доступности АРТ, очень важным для уменьшения ВИЧ является снижение уровня культурного и социального стеснения женщин и проведение определенной поддержки матерей в вопросах надлежащего кормления их детей и заботы о собственном здоровье.

 

Справочная литература:

  1. Global health sector response to HIV, 2000-2015: focus on innovations in Africa: progress report. World Health Organization. www.who.int/hiv/pub/progressreports/2015-progress-report/en/ Published November 2015. Accessed April 21, 2017.
  2. Committee on Pediatric AIDS. Infant feeding and transmission of human immunodeficiency virus in the United States. Pediatrics. 2013;131:391-396. doi:10.1542/peds.2012-3543
  3. Antiretroviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants: recommendations for a public health approach (2010 version). World Health Organization. www.who.int/hiv/pub/mtct/antiretroviral2010/en/ Accessed April 21, 2017.
  4. Bispo S, Chikhungu L, Rollins N, Siegfried N, Newell ML. Postnatal HIV transmission in breastfed infants of HIV-infected women on ART: a systematic review and meta-analysis. J Int AIDS Soc. 2017;20:1-8. doi:10.7448/IAS.20.1.21251
  5. Guidelines on HIV and infant feeding 2010: Principles and recommendations for infant feeding in the context of HIV and a summary of evidence. World Health Organization. www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9789241599535/en/ Published 2010. Accessed April 21, 2017.
  6. Coovadia H. Current issues in prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. Curr Opin HIV AIDS. 2009;4:319-324. doi:10.1097/COH.0b013e32832a9a17
  7. Kuhn L, Aldrovandi G. Survival and health benefits of breastfeeding versus artificial feeding in infants of HIV-infected women: developing versus developed world. Clin Perinatol. 2010;37:843-862. doi:10.1016/j.clp.2010.08.011
  8. Chikhungu LC, Bispo S, Rollins N, Siegfried N, Newell ML. HIV‐free survival at 12–24 months in breastfed infants of HIV‐infected women on antiretroviral treatment. Trop Med Int Health. 2016; 1;21:820-828. doi:10.1111/tmi.12710
  9. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group, Read JS, Coutsoudis A, Dabis F, et al. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. J Infect Dis. 2004;189:2154-2166.
  10. Leroy V, Sakarovitch C, Cortina-Borja M, et al. Is there a difference in the efficacy of peripartum antiretroviral regimens in reducing mother-to-child transmission of HIV in Africa? AIDS. 2005; 19:1865-1875.
  11. Zijenah LS, Moulton LH, Iliff P, et al. Timing of mother-to-child transmission of HIV-1 and infant mortality in the first 6 months of life in Harare, Zimbabwe. AIDS. 2004; 18:273-280.
  12. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV Infection. World Health Organization. www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/ Published June 2016. Accessed April 21, 2017.

 

Оригинал: http://www.infectiousdiseaseadvisor.com/hivaids/hiv-transmission-through-breastfeeding/article/655441/

 

Перевод: Левченко Анна

 

[1] здесь и далее «СI» - Confidence intervals — доверительный интервал







livejournal


livejournal


livejournal


Мы в инстаграмме
Instagram


Комментарии

Добровольческое движение "Молочная мама" 2013-2017гг.

Все наши материалы можно и нужно использовать для пропаганды донорства грудного молока и грудного вскармливания в некоммерческих целях. Мы будем благодарны за указание источника.

Сайт соответствует кодексу ВОЗ маркетинга заменителей грудного молока.

Информация на сайте предоставлена для ознакомления, а не в качестве руководства к действию.

Сайт не является медицинской площадкой. Он создан для того, чтобы помочь родителям сделать осозннанный выбор в пользу донорского молока.

с 2015 года "Молочная мама" является IBFAN группой в России.

с 2015 года